¿qué es tmx en medicina? tamoxifeno, dosis y efectos secundarios.

El tamoxifeno (TMX) es un antiestrógeno no esteroideo utilizado como tratamiento en las mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama y receptores estrogénicos positivos. La dosis utilizada normalmente es de 20mg/día, durante un tiempo mínimo de 2 años, siendo lo habitual 5 años. Está demostrado que mejora la supervivencia libre de recividas, al igual que la supervivencia global de las mujeres con cáncer de mama y reduce el riesgo de padecimiento de cáncer en la mama contralateral.

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Tamoxifeno y endometrio

Sin embargo, el TMX, también tiene un efecto como agonista estrogénico parcial sobre algunos tejidos, como el endometrio, favoreciendo la proliferación endometrial y, secundariamente, la aparición de pólipos, hiperplasia y cáncer. Según el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) el incremento anual de riesgo de padecer cáncer endometrial en mujeres tratadas con TMX es del 2 por 1000. Esta última asociación de TMX y cáncer endometrial ha llevado a la realización de múltiples estudios, con resultados poco concluyentes en general debido a la existencia en muchos de ellos de sesgos de selección, de información, etc. Parece claro que la relación existe, aunque no se llega a confirmar que el riesgo de padecer cáncer endometrial aumenta en función del tiempo de uso del tamoxifeno.

Monitorización ecográfica del endometrio

Hasta ahora la monitorización de estas mujeres se ha realizado, en general, mediante ultrasonografía transvaginal (UTV). Está universalmente aceptado que en una mujer postmenopáusica normal el grosor endometrial ecográfico es menor de 5 mm. El TMX produce imágenes ecográficas muy variables, desde un engrosamiento endometrial típico, hasta imágenes hiperecogénicas, heterogéneas y, lo más característico, una alteración sonolucente y quística descrita por Goldstein et al. Estas imágenes quísticas ecográficas han obligado, en muchas ocasiones, a realizar estudios histológicos, comprobándose que existe una discrepancia entre la imagen ecográfica y la anatomía patológica, que podría atribuirse al edema subendometrial causado por el TMX. Distintos estudios demostraron la existencia de este aumento del grosor endometrial. El punto de corte ecográfico, para considerar anormal el grosor endometrial en una mujer que toma TMX, oscila entre 5-10 mm, siendo por encima de 8 mm lo más aceptado. La existencia de un endometrio de mayor grosor en la ecografía ha conllevado la realización de pruebas complementarias como la histeroscopia y la biopsia, lo que ha complicado y encarecido el control de estas mujeres. Las sonolucencias descritas por Goldstein et al han obligado a la realización de múltiples biopsias, siendo el diagnóstico final casi siempre de endometrio atrófico. Otros autores han confirmado, posteriormente, este resultado. La conclusión a la que han llegado es que la ecografía transvaginal es un método de diagnóstico de valor limitado para detectar alteraciones endometriales sugestivas de cáncer de endometrio en mujeres tratadas con TMX, ya que se tiende a sobrestimar dichas imágenes dando lugar a muchos falsos positivos.

Histerosonografía

A consecuencia de lo anteriormente expuesto, se comenzó a utilizar otra prueba, la histerosonografía (HSG). Esta técnica consiste en la introducción de una pequeña cantidad de suero fisiológico en el interior de la cavidad uterina con la posterior visualización de ésta mediante ecografía transvaginal. Es un método bien tolerado por las pacientes. Sus principales complicaciones consisten en no poder realizar la prueba por estenosis cervical o la no posibilidad de distender la cavidad porque el líquido refluye. La HSG ha permitido descubrir que las imágenes heterogéneas y complejas visualizadas en la UTV correspondían con pequeñas sonolucencias subendometriales en el miometrio adyacente. Cohen et al realizaron HSG en 68 mujeres postmenopáusicas asintomáticas con cáncer de mama tratadas con TMX, que en la UTV presentaban un grosor endometrial mayor de 8 mm. De éstas 46 no tenían patología endometrial en la HSG, hecho que posteriormente fue confirmado en todos los casos con la histeroscopia, es decir, no existió ningún caso de falso negativo. Sólo hubo un caso de falso positivo.

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Doppler color

También se ha intentado utilizar el Doppler color para disminuir las limitaciones que presenta la ecografía. Kedar et al hicieron un estudio comparando el índice de pulsatilidad (IP) y el índice de resistencia (IR) de la arteria uterina en mujeres tratadas con TMX, observando que tanto el IR como el IP era discretamente inferior en mujeres tratadas con TMX que en el grupo control. Sin embargo, al final de su estudio se determinó que la utilización del Doppler color en el diagnóstico de lesiones endometriales no era concluyente. Un trabajo realizado por Cohen et al en pacientes postmenopáusicas asintomáticas, que tomaban TMX, reveló que no existen patrones específicos a nivel de IP de la arteria uterina que permita diagnosticar alteraciones endometriales específicas. En otros estudios revisados se llegan a las mismas conclusiones, por lo que no parece que el Doppler color ayude en el seguimiento de las pacientes tratadas con TMX.

Biopsia de endometrio e histeroscopia

En cuanto a los resultados histológicos de las biopsias endometriales realizadas en mujeres con cáncer de mama tratadas con TMX, hemos comprobado que efectivamente se produce una proliferación endometrial y, secundariamente, un aumento de patología. Cohen et al estudiaron a mujeres asintomáticas en tratamiento con TMX, de las cuales tuvieron un grosor endometrial ecográfico mayor de 5 mm. De éstas, presentaron una biopsia con muestra insuficiente para el diagnóstico, un endometrio proliferativo normal, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial. Gerber et al estudiaron a mujeres tratadas con TMX, aquellas mujeres que presentaban un grosor endometrial mayor de 10 mm o sangrado vaginal anormal, fueron sometidas a histeroscopia y biopsia. Dentro de las mujeres asintomáticas se realizó histeroscopia y biopsia con los siguientes resultados: tuvieron un endometrio atrófico, pólipos, hiperplasia, carcinoma endometrial. Entre las mujeres con sangrado vaginal anormal el estudio histológico fue de pacientes con atrofia, pólipos endometriales, con hiperplasias y carcinomas endometriales. Schwartz et al hicieron un seguimiento a pacientes asintomáticas tratadas con TMX, de las cuales presentaron un endometrio atrófico, pólipos, proliferación y/o hiperplasia y carcinomas.

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El TMX es un medicamento utilizado en pacientes con cáncer de mama cuyos beneficios ya han sido demostrados, sin embargo no está exento de efectos secundarios, siendo el más preocupante de ellos, el carcinoma de endometrio.

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Tras esta revisión bibliográfica nos preguntamos, al igual que otros autores, si es realmente necesario la monitorización del grosor endometrial ecográfico de mujeres con cáncer de mama en tratamiento con TMX. Estas pacientes constituyen un grupo, que por sus antecedentes y por su medicación, tienen más riesgo de padecer cáncer endometrial, pero el diagnóstico sigue siendo precoz, y la mortalidad baja. Hasta ahora no existen estudios que demuestren que la monitorización del grosor endometrial de estas mujeres disminuya el índice de mortalidad, pero lo que sí está demostrado es que la morbilidad por las pruebas a las que se someten es mayor y que el coste que conllevan es elevado. Por último, debemos pensar en la ansiedad a la que sometemos a estas pacientes que no es despreciable.

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