Un informe médico es un documento redactado por el tratante que incluye datos de la historia médica del paciente, y es útil para detallar la condición médica ante terceros tales como los entes legales, financiadores de salud, u otros especialistas. Estos datos son necesarios e importantes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tu paciente.
Cómo se redacta un informe médico
Cuando alguien manifiesta un malestar físico o emocional, enseguida surge la preocupación tanto en el paciente como en su entorno más próximo, su familia. Todos ellos necesitan respuestas concretas, sobre todo si los síntomas empeoran.
Por lo tanto, acudir a la consulta médica será el comienzo de un viaje que en la mayoría de los casos suele ser corto, ya que se resuelve con una evaluación física general y algunas pruebas de laboratorio que permiten encontrar el diagnóstico correcto.
Sin embargo, hay un paso que nunca debe faltar y es la elaboración de un informe médico por parte del tratante.
Teniendo en cuenta que dicho registro no solo lo lee el médico tratante, sino también el paciente, su familia, y si es el caso, las autoridades, el mismo debe cumplir con ciertas pautas.
Para empezar, este documento debe incluir los datos personales de tu paciente, tales como: fecha de nacimiento, documento de identidad, registro de los síntomas, resultados de la evaluación física, pruebas de laboratorio e imagenología (si aplica).
Este documento debe ser redactado de forma veraz, clara, precisa, y legible. Tu paciente y su familia quieren y necesitan entender el informe que tú les entregues o envíes.
Debes considerar que el común de las personas no entiende términos médicos y menos cuando están nerviosas a causa de su problema de salud, de allí que, la simbología, las abreviaturas y las siglas deben estar explicadas para que tu paciente las entienda.
Después de escribir el Informe Médico, debes tomarte el tiempo necesario para explicárselo al paciente y a su cuidador.
De igual manera, para evitar confusiones por parte de tu paciente y su familia debes cuidar la caligrafía, la ortografía y la semántica. Si así lo haces, tú paciente y su familia te lo agradecerán.
Secciones de un informe médico
De manera general, cuando vayas a estructurar un informe médico, este debe tener las siguientes secciones:
- Datos de identificación de tu paciente
- Documento de identidad
- Fecha de la consulta
- Datos del centro de salud
- Motivo de la consulta
- Antecedentes de salud del paciente
- Intervenciones quirúrgicas
- Evaluación física
- Laboratorios
- Diagnóstico
- Tratamiento
Ejemplos de informe médico en Chile
Los informes médicos pueden variar de país a país. Veamos a continuación dos ejemplos de cómo es un informe médico en Chile.
Ejemplo número 1
El primer ejemplo consta de una sola hoja. En la parte superior derecha, se registra la fecha y a la izquierda el logo de la institución.
El título informe médico está centrado y entre paréntesis la recomendación de escribir con letra de imprenta, legible y llenar todos los campos.
Como apartado número uno se indica escribir el nombre del trabajador y debajo de esa línea el número del Registro Único Tributario (RUT, para Chile).
En el apartado número dos, se registran el Diagnóstico(s) y las fechas respectivas en las cuales se realizaron.
Ahora, en el número tres, se detalla con brevedad una historia con fundamentos clínicos o de laboratorio y/o de imagenología en que se basa el diagnóstico.
Seguidamente, en el número cuatro se detalla la evolución, tratamientos médicos y/o quirúrgicos efectuados con anterioridad, así como la fecha de la operación si procede, y los resultados obtenidos.
En el número cinco se anotan el pronóstico de la enfermedad desde el punto de vista laboral y fecha probable de alta. También, se indica si es recuperable (en relación con el trabajo que realizaba previo al uso de la licencia médica).
En el caso anterior, si la respuesta es sí, se debe responder la pregunta: ¿en cuánto tiempo estimado el paciente puede volver a trabajar?; si la respuesta es no, debe responder la pregunta: ¿debe iniciar trámite de invalidez?
En el apartado número seis, se escriben las conclusiones y otros comentarios.
Y en el número siete, se colocan los datos del médico tratante: su nombre, correo electrónico, dirección de la consulta o institución a la cual pertenece, su especialidad y número de teléfono.
Finalmente, en la parte inferior derecha el médico escribe su firma y estampa el timbre de médico tratante.
Ejemplo número 2
El segundo ejemplo consta de dos hojas, a la derecha lleva la identificación del documento como informe médico e indica el número de hojas, a la izquierda se ubica el logo de la institución aseguradora, y por debajo de este, el nombre informe médico.
Los apartados, son los siguientes: nombre del asegurado, RUT, número propuesta, diagnóstico, fecha de diagnóstico, fecha de primeros síntomas.
Por debajo de estos datos continúan recuadros que deben ser llenados por el tratante, uno debajo del otro, cada uno contiene indicaciones, las cuales son las siguientes: describa los exámenes realizados que fundamentan el diagnóstico y sus resultados, describa el tratamiento realizado, dosis diaria, duración y resultado final de este, fecha de último control médico y al lado último control médico: exámenes practicados y resultados.
A continuación, se pide definir la condición actual del paciente y se da a escoger entre tres opciones: se encuentra de alta sin tratamiento actual, se encuentra en control regular con o sin tratamiento, o se encuentra en tratamiento pero sin control regular.
Al lado derecho del recuadro descrito en el párrafo anterior se solicitan otras observaciones de la condición actual de su paciente.
En la segunda hoja están alineados cuatro apartados, allí se plantean las siguientes preguntas:
¿Ha requerido hospitalización por éste u otro diagnóstico? ¿Cuál y por qué?
¿Conoce usted si padece de alguna otra enfermedad o está tomando algún otro medicamento? ¿Cuál y por qué?
¿Sabe usted si será sometido a alguna cirugía próximamente? ¿Por cuál diagnóstico?
¿Su paciente tiene riesgo de incapacidad por esta enfermedad?
Para terminar, se deben registrar el peso y la talla del paciente. En la parte final del documento, en los últimos recuadros se escribe el nombre del médico, RUT, el número de ICM, dirección de su consulta, número de teléfono, firma y timbre del médico tratante y fecha del informe.
Qué es el informe pericial médico legal
Informe pericial
¿Qué es un informe pericial?
El informe pericial es una prueba en la que un psicólogo especializado en Psicología Forense y Jurídica sirve de herramienta a jueces y abogados para probar una justificación científica y verídica de un hecho en un proceso judicial. En esta prueba se suele recoger un diagnóstico sobre la situación mental actual de la persona que corresponde en ese momento,
El objetivo de este informe es, pues, una revisión minuciosa que se plasmará en un informe escrito y cuyos ámbitos del Derecho serán: Derecho civil, familiar, penal, laboral, social y del menor.
En algunas ocasiones, la realización del informe pericial se hace de forma preventiva por si fuese imposible alcanzar un acuerdo y fuese necesario realizar una demanda.
¿En qué consiste un informe pericial?
El informe pericial consta de distintas partes:
En primer lugar, se recogen los datos personales del perito y del peritado. Seguido del objeto de la pericia o del informe, es decir, el motivo por el que se realiza el documento.
A continuación, se recoge la metodología, incluyendo así todas las técnicas empleadas durante el proceso de evaluación. Se recogen también informes clínicos, denuncias, demandas y toda la documentación considerada de interés para el caso en cuestión.
En el siguiente punto se recogen los antecedentes del caso y la situación actual del peritado, seguido de una impresión diagnóstica en la que se declara, a juicio clínico del profesional, si observa alguna psicopatología que se relacione directa o indirectamente con el objeto del informe pericial.
Por último, se presentará una discusión y conclusiones forenses en la que se relacionará el análisis obtenido de la interpretación de los test psicológicos con el objeto del informe.
El informe pericial debe ser realizado por un profesional de psicología forense
¿Por qué se realiza el informe pericial?
El informe pericial es un documento con validez legal, que suele requerirse en juicios y procesos legislativos. El objetivo de dicho informe es la confirmación de un especialista sobre el estado de salud de un sujeto, y pueden requerirlo las partes implicadas en el proceso legal.
Por ejemplo, este tipo de informes suelen requerirse en casos de guarda y custodia de menores o ante posibles secuelas tras un accidente laboral, en el cual se exige que el afectado demuestre que presente dichas secuelas a causa del accidente en cuestión y requiere una compensación. Otros ejemplos podrían darse ante un posible caso de abuso sexual para concluir la veracidad de un testimonio.
Preparación para el informe pericial
El paciente que se somete a la elaboración de un informe pericial deberá aportar toda la información que disponga sobre su estado de salud, exámenes médicos realizados y antecedentes familiares. Esta información es importante para establecer la causalidad y origen de las lesiones en el informe, por lo que siempre se incluye en un apartado del mismo.
Así como una extensa batería de pruebas psicodagnósticas que darán base científica y verídica al caso en cuestión.
¿Qué se siente durante el examen?
El procedimiento es similar al de un chequeo médico, en la cual se valorarán las distintas lesiones y se realizarán las pruebas psicodiagnósticas necesarias en función del caso.
Significado de resultados anormales
Los resultados del informe pericial deberán ser veraces y constatados por la experiencia del especialista o por las pruebas complementarias aportadas. Así, se valorará el estado de salud del paciente y la relación de las posibles lesiones o secuelas con el hecho que origina el informe pericial.
Aquí es donde entra el conocido como nexo de causalidad, donde el especialista expresa desde su interpretación, si las lesiones o los resultados obtenidos en el informe guardan una relación causal con el percance que ocasiona la necesidad de presentar dicho informe.