Cómo hacer una historia clínica en medicina

La historia clínica es un documento fundamental en el ámbito de la medicina, ya que permite recopilar información relevante sobre el paciente y su estado de salud. A través de este registro, los profesionales de la salud pueden conocer los antecedentes médicos, síntomas, tratamientos y otros datos importantes que les ayudarán a realizar un diagnóstico preciso y brindar el tratamiento adecuado.

Índice

Paso 1: Datos básicos

El primer paso para elaborar una historia clínica es recopilar los datos básicos del paciente. Esto incluye su nombre, edad, altura, peso y la principal dolencia o dolencias que presenta. Estos datos servirán como referencia inicial y permitirán identificar al paciente de manera adecuada.

Paso 2: Historia primaria

Una vez recopilados los datos básicos, es importante profundizar en la queja o quejas principales del paciente. En esta etapa, se deben realizar preguntas específicas para obtener información detallada sobre los síntomas, su duración y la intensidad del malestar. Es fundamental registrar con precisión lo que el paciente expresa, sin agregar interpretaciones propias.

Paso 3: Historia secundaria

En esta etapa, se deben indagar sobre cualquier síntoma que esté relacionado con la dolencia principal. Los síntomas asociados suelen ser clave para realizar un diagnóstico acertado. Es posible que el paciente no los reconozca como síntomas o no los relacione con su dolencia principal, por lo que es importante interpretar la información proporcionada por el paciente para completar esta sección de la historia clínica.

Paso 4: Historia terciaria

En este paso, se debe revisar el historial médico pasado del paciente en busca de información relevante que pueda estar relacionada con la dolencia principal actual. Es importante prestar atención a problemas o eventos específicos que respalden el diagnóstico. En esta etapa, el médico puede tener una idea más clara sobre el diagnóstico y centrarse en aspectos específicos del historial médico del paciente.

Paso 5: Revisión de síntomas

La revisión de síntomas consiste en realizar una lista de todos los síntomas que el paciente considera anormales, clasificados por áreas del cuerpo. Es recomendable tener en mente esta lista al momento de realizar las preguntas al paciente, para no olvidar ningún detalle importante. Algunas áreas que se deben abordar incluyen:

  • Constitución general: astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración.
  • Sistema cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, etc.
  • Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, dolor torácico.
  • Sistema musculoesquelético: dolor en extremidades, articulaciones.
  • Sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos, hábito intestinal, dolor abdominal, disfagia.
  • Sistema urinario y genitales: cambios en el hábito urinario, color y características de la orina, frecuencia urinaria.
  • Síntoma neurológico u oftalmológico: cefalea, mareos, visión, audición, pérdida de fuerza/sensibilidad.
  • Sistema inmunológico, linfático y endocrino.

Paso 6: Historial médico pasado

En esta etapa, se recopila información sobre el historial médico pasado del paciente, no solo relacionado con la dolencia actual, sino también con otros aspectos de su salud. Algunos aspectos que se deben tener en cuenta son:

  • Alergias y reacciones a medicamentos.
  • Medicamentos actuales, incluyendo los de venta libre.
  • Enfermedades o afecciones médicas o psiquiátricas actuales y pasadas.
  • Hospitalizaciones previas.
  • Estado de vacunación.
  • Consumo de tabaco, alcohol o drogas recreativas.
  • Estado reproductivo (en caso de mujeres), incluyendo fecha del último período menstrual, último examen ginecológico, embarazos y método anticonceptivo.
  • Estado familiar, incluyendo relaciones y actividad sexual.
  • Ocupación, especialmente si implica exposición a materiales peligrosos.

Ejemplo de historia clínica

A continuación se muestra un ejemplo de una historia clínica completa de una paciente:

Fecha: __/__/____
Nombre: María Luisa González
Edad: 54 años
Situación Laboral: Jubilada
Estado Civil: Casada
Asegurada:
Motivo de la hospitalización: Mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima: Paciente portadora de diabetes mellitus, controlada con régimen e hipoglucemiantes orales. Desde hace aproximadamente dos meses presenta polidipsia y poliuria. La glicemia ha estado por encima de 200 mg/dL en las mediciones. Desde hace tres días, ha experimentado disuria dolorosa, poliaquiuria y dolor sordo en la región lumbar derecha. También ha notado un olor más fuerte en su orina.

Antecedentes:

  • Mórbidos:
    • Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada hace 15 años. Tratamiento con régimen e hipoglucemiantes orales.
    • Hipertensión arterial de 10 años de evolución.
    • Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
  • Ginecoobstétricos:
    • Menopausia a los 50 años. Tuvo 3 hijos de término, uno de los cuales pesó 200 gramos al nacer. No ha realizado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.
  • Hábitos:
    • Tabaquismo: nunca ha fumado.
    • Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
  • Medicamentos:
    • Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
    • Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana).
  • Alergias: no presenta alergias conocidas.
  • Antecedentes sociales y personales:
    • La paciente vive con su marido y tiene tres hijos casados. Se dedica a las labores del hogar. Cuenta con un buen apoyo familiar.
  • Antecedentes familiares:
    • Padre y abuela diabéticos, madre hipertensa.
  • Inmunizaciones: al día con las vacunas de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha presentado tos, disnea ni dolores precordiales. Tiende a ser algo constipada de forma habitual.

Consultas habituales sobre cómo hacer una historia clínica en medicina

¿Por qué es importante realizar una historia clínica?

La historia clínica es fundamental en medicina, ya que permite recopilar información relevante sobre el paciente, sus síntomas, antecedentes médicos y otros datos que ayudarán al profesional a realizar un diagnóstico preciso y brindar el tratamiento adecuado.

¿Cuáles son los pasos para elaborar una historia clínica?

Los pasos para elaborar una historia clínica incluyen recopilar datos básicos del paciente, reunir la historia primaria, ampliar con la historia secundaria, tomar la historia terciaria, realizar la revisión de síntomas y recopilar el historial médico pasado del paciente.

¿Qué información se debe incluir en una historia clínica?

En una historia clínica se debe incluir información básica del paciente, como nombre, edad, altura y peso, así como los antecedentes médicos, síntomas, tratamientos, alergias, medicamentos actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones previas, estado de vacunación, hábitos y otros aspectos relevantes de la salud del paciente.

¿Cómo se registra una historia clínica?

La historia clínica puede ser registrada en formato papel o en formato digital, utilizando sistemas de gestión electrónica de registros médicos. Es importante asegurarse de que la información esté organizada de manera clara y estructurada, para facilitar su acceso y consulta posterior.

¿Qué importancia tiene la revisión de síntomas en una historia clínica?

La revisión de síntomas es fundamental en una historia clínica, ya que permite identificar cualquier síntoma adicional que el paciente pueda presentar y que esté relacionado con su dolencia principal. Esta revisión por sistemas ayuda a obtener una visión más completa de la salud del paciente y puede ser clave para realizar un diagnóstico preciso.

La elaboración de una historia clínica en medicina es un proceso fundamental para recopilar información relevante sobre el paciente y su estado de salud. Siguiendo los pasos mencionados anteriormente y registrando de manera clara y estructurada la información obtenida, los profesionales de la salud podrán realizar diagnósticos precisos y brindar el tratamiento adecuado para cada paciente.

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